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| 本申辦謹限賠償義務機關為臺北市政府所屬各機關學校，所填寫之個人資料除為國家賠償申請之用外，不另做他途。 |
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請求賠償請求權人新台幣
元 。
（如為請求回復原狀，請載明回復原狀之內容或程度）
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| 注意：填寫事實內容資料，請用全形標點符號。 |
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| （數機關應負連帶損害賠償責任時，請求權人對賠償義務機關中之一部份機關請求全部或一部份賠償，應載明已向其他賠償義務機關請求賠償之金額或回復原狀內容。） |
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證 據
（請提供可資證明之證物如照片、證人之相關資料或報案資料等） |
此致 臺北市政府
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註：1.若欲提供相關佐證資料如照片、證人之相關資料等之電子檔，可由此處上傳，最多可上傳
五個檔案 |
| 2.若欲提供的資料之電子檔過大時，請直接人工郵寄給本會。 |
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